Gestionar un reclamo puede ser un proceso complicado. Con suerte, sus clientes tendrán pocos o ningún reclamo, y nunca se convertirán en expertos en este proceso. Esta falta de experiencia también puede significar que el proceso de reclamos será intimidante. Afortunadamente, usted, su corredor, está para ayudarles.

Nuestro objetivo es hacer que el proceso de reclamos sea sencillo para todos. A continuación, hemos enumerado las diferentes etapas del proceso de reclamo y cómo puede apoyar a sus clientes en cada una de ellas.

Antes de que ocurra una lesión

La preparación para un reclamo comienza en el inicio de la póliza asegurándose que los empleados estén informados sobre la compensación de los trabajadores y cómo obtener tratamiento. Sus clientes deben mostrar y proporcionar estos documentos inmediatamente después de vincular la póliza:

  • Aviso a los Empleados DWC 7: Este formulario debe ser publicado en cada lugar de trabajo en una ubicación que sea fácilmente visible para los empleados. Si tienen empleados que hablan español, la versión en español necesitará ser publicada. Debe asegurarse de que sus clientes publiquen correctamente este aviso para evitar una multa de $7,000.
  • Guía del Empleado sobre la MPN de State Fund: Es responsabilidad de cada empleador proveer una copia de esta guía a cada nuevo empleado en el momento de la contratación, y luego nuevamente en el momento de la lesión.

También debe alentar a sus clientes a crear un programa de seguridad en el lugar de trabajo, también conocido como Programa de Prevención de Lesiones y Enfermedades, o IIPP. Cal/OSHA requiere que los empleadores lo tengan; un enfoque proactivo hacia la seguridad en el lugar de trabajo puede reducir el número y la gravedad de las lesiones en el lugar de trabajo.

La manera más fácil de desarrollar un IIPP es a través de nuestra herramienta IIPP Builder℠, a la cual sus clientes pueden tener acceso a través de State Fund Online.

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Cuando ocurre una lesión

Cuando ocurre una lesión, el trabajador lesionado debe recibir tratamiento inmediato. Esto podría incluir llamar al 911, visitar la instalación médica más cercana, proporcionar primeros auxilios, o enviar al trabajador lesionado a un médico de la Red de Proveedores Médicos (MPN) de State Fund, o a su médico predesignado.

Los reclamos deben presentarse lo antes posible, dentro de 24 horas es ideal, para asegurar los costos más bajos y el mejor resultado para el trabajador lesionado. Si la lesión es grave y requiere hospitalización, debe ser informada a Cal/OSHA dentro de las ocho horas de ocurrida.

Asegúrese de que sus clientes sepan cómo obtener tratamiento para sus trabajadores lesionados y cómo iniciar/presentar un reclamo compartiendo estos recursos con ellos:

Si se necesita ayuda para encontrar un médico o programar una cita, recomiende a su cliente contactar a su ajustador de reclamos. Si aún no tienen un ajustador de reclamos, pueden contactar a nuestros Asistentes de Acceso Médico (MAA), de lunes a sábado (excepto festivos), de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.

Teléfono: (888) 782-8338
Fax: (800) 371-5905
Correo electrónico: StateFundMPNMAA@scif.com

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Después de presentar el reclamo

En este momento, los ajustadores de State Fund están trabajando arduamente para recopilar la información que necesitan para ayudar al titular de la póliza, asegurar que el trabajador lesionado reciba el tratamiento que necesita y ayudarlo a regresar al trabajo. Moverse rápidamente a través de este proceso es increíblemente importante, porque un retraso en el procesamiento puede significar un retraso en el tratamiento. Esto puede hacer que las lesiones empeoren, que la recuperación se retrase y que los costos aumenten.

Puede ayudar asegurando una buena comunicación entre el titular de la póliza y el ajustador, y que cada uno tenga toda la información que necesita. State Fund Online le proporciona información actualizada sobre todos los reclamos de su cliente. En nuevos reclamos, espere actualizaciones en cualquier momento entre tres y 30 días. Los reclamos existentes generalmente se actualizan cada 90 días, pero normalmente con más frecuencia a medida que se gestionan. Algunos tipos de reclamos pueden actualizarse con menos frecuencia, por lo que debe hablar con el ajustador de reclamos o el enlace de reclamos para saber qué esperar.

Es importante mantener actualizada su información de contacto y la información del corredor de registro para que el ajustador de reclamos pueda contactarlo cuando sea necesario. También es útil asegurarse de que la información del titular de la póliza esté actualizada.

State Fund Online también incluye un servicio de mensajería, que garantiza una comunicación eficiente entre usted, su cliente y el ajustador. La función de mensajería también puede generar mensajes automáticos, para que sepa al instante cuando ocurren ciertos cambios en un reclamo.

Para aprovechar al máximo estas funciones, asegúrese de que sus clientes estén registrados en State Fund Online y las funciones de mensajería. A continuación, se presentan guías para ayudarlos a comenzar.

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Obtener tratamiento

Los trabajadores lesionados deben ver a los médicos dentro de nuestra Red de Proveedores Médicos (MPN, por sus siglas en inglés). La MPN incluye un grupo diverso de médicos y especialistas calificados que tienen experiencia en lesiones de compensación de los trabajadores. Ellos conocen los procedimientos y cómo navegar el proceso para proporcionar el mejor tratamiento de manera eficaz y eficiente. La MPN incluye médicos, especialistas y farmacias en todo California e incluye tanto atención presencial como telemedicina.

Los trabajadores lesionados pueden usar la herramienta para buscar atención urgente, encontrar a su Médico Tratante Primario (PTP) y especialistas. Puede ayudar compartiendo estos recursos con sus clientes cuando sea necesario:

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Reincorporación al Trabajo

Cuando un trabajador lesionado se lastima, es importante ayudarlo no solo a recuperarse, sino también a volver al trabajo cuando sea el momento adecuado. Nuestros ajustadores trabajan con los empleadores para encontrar formas de reincorporar al trabajador lesionado al trabajo en alguna capacidad. Esto puede incluir deberes modificados o alternativos que se pueden realizar antes de la recuperación completa, así como cuando el trabajador lesionado ha alcanzado el estado Permanente y Estacionario (P&S), lo que significa que su recuperación se ha estabilizado. Los esfuerzos para volver al trabajo son un factor clave en la reducción de los costos totales de los reclamos y pueden ayudar en la recuperación.

Nota: El médico del trabajador lesionado firma cuando el trabajador lesionado está listo para regresar al trabajo en cualquier capacidad.

Asegúrese de que su cliente entienda cómo y cuándo un trabajador lesionado puede regresar al trabajo.

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La vida después de una lesión

En casos de una lesión grave, puede apoyar al titular de la póliza y al trabajador lesionado proporcionándoles recursos que puedan ofrecer ayuda adicional. Hemos creado una página de recursos diseñada para ayudar a los trabajadores que han sufrido una lesión traumática en nuestra página de Recursos para Lesiones Traumáticas.

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